21人被处理！山西公布旺庄生铁“2·23”较大中毒窒息事故调查报告

一、引言

2023年2月23日，山西省旺庄生铁厂发生了一起较大中毒窒息事故，造成多人伤亡。为了深入调查事故原因，明确事故责任，防止类似事故再次发生，山西省政府成立了事故调查组，对事故进行了全面的调查和分析。本文将对这起事故的调查报告进行详细介绍。

二、事故经过

2.1 事故现场情况

事故发生在旺庄生铁厂铸造车间，当时车间内正在进行铸造作业。由于操作不当，导致有害气体泄漏，引发了中毒窒息事故。

2.2 伤亡情况

事故造成21人中毒窒息，其中3人经抢救无效死亡，18人受伤。

三、事故原因调查

3.1 直接原因

事故调查组通过对事故现场的调查和分析，发现事故的直接原因是铸造车间内有害气体泄漏。由于铸造作业产生的有害气体未得到有效控制，导致有害气体泄漏并扩散到车间内，使作业人员吸入有害气体后中毒窒息。

3.2 间接原因

事故调查组进一步调查发现，事故发生的间接原因主要有以下几个方面：

（1）安全管理不到位。旺庄生铁厂对铸造车间的安全管理存在漏洞，未对铸造作业进行有效的安全监管和指导，导致作业人员在操作过程中未能遵守安全操作规程，从而引发事故。

（2）设备维护不当。铸造车间的设备维护不及时，导致设备出现故障，加剧了有害气体的泄漏。

（3）安全教育培训不足。旺庄生铁厂对作业人员的安全教育培训不足，作业人员缺乏必要的安全意识和操作技能，对有害气体的危害认识不足，无法有效应对突发情况。

四、事故责任认定及处理

4.1 责任认定

根据事故调查组的调查结果，认定旺庄生铁厂对本次事故负有直接责任。同时，相关监管部门对旺庄生铁厂的安全监管不到位，也负有一定的责任。

4.2 处理情况

根据事故责任认定，山西省政府决定对旺庄生铁厂及相关责任人员进行严肃处理。具体处理情况如下：

（1）对旺庄生铁厂进行停产整顿，并追究其法律责任。

（2）对事故责任人进行严肃处理，包括罚款、撤职、开除等。

（3）对相关监管部门进行问责，加强安全监管力度。

五、事故教训及防范措施

5.1 事故教训

本次事故给我们带来了深刻的教训，主要包括以下几个方面：

（1）必须加强对企业的安全监管和指导，确保企业严格遵守安全生产法律法规。

（2）必须加强对作业人员的安全教育培训，提高作业人员的安全意识和操作技能。

（3）必须加强设备维护和管理，确保设备正常运行，减少故障率。

5.2 防范措施

为了防止类似事故再次发生，我们需要采取以下防范措施：

（1）加强安全监管和指导，推动企业落实安全生产主体责任。

（2）加强作业人员的安全教育培训，提高作业人员的安全意识和操作技能。

（3）加强设备维护和管理，确保设备正常运行，减少故障率。

（4）加强对危险源的辨识和管控，防止有害气体泄漏等事故的发生。

六、结论

本次事故是一起由于安全管理不到位、设备维护不当、安全教育培训不足等原因引发的中毒窒息事故。事故调查组对事故进行了全面深入的调查和分析，明确了事故责任，并对责任人员进行了严肃处理。同时，我们也从中吸取了深刻的教训，提出了相应的防范措施，以防止类似事故再次发生。

通过本次事故的调查和处理，我们再次提醒各企业和相关部门，必须高度重视安全生产工作，加强安全监管和指导，加强作业人员的安全教育培训，加强设备维护和管理，确保人民生命财产安全。